CONSENTIMIENTO INFORMADO: Cualquier información confidencial solicitada es para nuestros registros y para los fondos que recibe nuestra organización. Las respuestas que proporcione se mantendrán estrictamente confidenciales. Su cooperación para proporcionar esta información es apreciada y necesaria. Yo/nosotros autorizamos a Providence Center a tener y usar fotografías, diapositivas, imágenes en movimiento o cintas de video de televisión de las personas nombradas en esta solicitud según sea necesario para su registro o programa de relaciones públicas. Yo/nosotros reconocemos que toda la información anterior es precisa y que mi decisión de participar en el programa es completamente voluntaria. También acordamos que, en caso de que cualquier información cambie durante el tiempo de mi/nuestra participación en Providence Center, informaremos a la instalación de inmediato. Yo, el padre/tutor (cabeza de familia) en esta solicitud, para nosotros, nuestros herederos, albaceas y administradores, por la presente libero, renuncio, absuelvo y libero para siempre a Providence Center, sus representantes, sucesores, aseguradores, cesionarios o cualquier otra persona o entidad asociada con cualquiera de las organizaciones anteriores, como personal, directores o voluntarios, de toda responsabilidad, reclamo, demanda o causa de acción por cualquier pérdida, daño, lesión o muerte y cualquier reclamo de daños resultantes del uso de instalaciones de propiedad o controlado por las organizaciones antes mencionadas, o participación en actividades de dichas organizaciones ya sea dentro o fuera de las instalaciones. Recopilación de datos Doy mi permiso a Providence Center para recopilar información a través de encuestas, cuestionarios, entrevistas y grupos focales en línea o escritos para todos los miembros del hogar en esta solicitud. Toda la información recibida se mantendrá estrictamente confidencial. Los datos recopilados a través de estos medios se resumirán en conjunto y excluirán todas las referencias a respuestas individuales. Los resultados agregados de estos análisis pueden compartirse con el personal de la organización, los financiadores y otras partes interesadas de la comunidad para evidenciar la efectividad del programa y/o el impacto de la organización en nuestros clientes. Tecnología Como cliente de Providence Center, usted y su familia tendrán acceso a Internet. Si bien se toman precauciones, es posible que usted o su familia accedan a sitios inapropiados. Providence Center tendrá reglas y consecuencias en la organización por tal comportamiento; sin embargo, no seremos responsables de las consecuencias de dicho acceso.

INFORMED CONSENT: Any confidential information requested is for our records and for the funding our organization receives. The answers you provide will be kept strictly confidential. Your cooperation in providing this information is both appreciated and necessary. I/We authorize Providence Center to have and usephotographs, slides, moving pictures or television videotapes of the individuals named on this application as may be needed for its record or public relations program. I/We acknowledge that all the above information is accurate and that my decision to participate in the program is completely voluntary. I/We also agree that in the event that any information changes during the time of my/our participation at Providence Center, that I/We willinform the facility immediately. I, the parent/guardian (head of household) on this application, for ourselves, our heirs, executors and administrators, hereby release, waive, acquit and forever discharge Providence Center, their representatives, successors, insurers, assigns or any other person or entity associated with any of the aboveorganizations such as staff, directors or volunteers, from all liability, claims, demands, or causes of action for any and all loss, damage, injury or death and any claim of damages resulting from use of facilities owned or controlled by the above organizations, or participation in activities of said organizations either at or away from the facilities. Data Collection I give my permission to Providence Center to collect information via online or written surveys, questionnaires, interviews, and focus groups for all thehousehold members on this application. Any and all information received will be kept strictly confidential. Data gathered through these means will be summarized in the aggregate and will exclude all references to any individual responses. The aggregated results of these analyses may be shared with organization staff, funders, and other community stakeholders to evidence program effectiveness and/or organization impact on our clients. Technology As a client of Providence Center, you and your family will have access to the Internet. While precautions are being taken, it is possible that you/yourfamily may access inappropriate sites. Providence Center will have rules and consequences at the organization for such behavior; however, we will notbe responsible for the consequences of such access.